Reclamos y apelaciones

Como miembro de Molina

Healthcare, si tiene un problema con su atención médica o nuestros servicios, tiene el derecho de presentar una queja (reclamo) o una apelación. Algunos ejemplos son:  

• No está satisfecho con la atención recibida de su proveedor.
• El tiempo que le toma conseguir una cita o ser visto por un proveedor.
• Los proveedores que puede elegir para su atención.
   

Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con la decisión de Molina Healthcare de: 
 

• Interrumpir, cambiar, suspender, reducir o rechazar un servicio.
• Rechazar el pago por servicios provistos.
   

¿Qué pasa si tengo una queja?

Si tiene un problema con algún servicio de Molina Healthcare, queremos ayudar a resolverlo. Puede llamar gratis a alguno de los siguientes números para solicitar ayuda:

Llame gratis a Molina Healthcare al (833) 644-1623, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

También puede enviarnos su problema o queja por escrito por correo, para designar a alguien para que actúe en su nombre, como un amigo, familiar, proveedor o abogado, envíe el formulario de queja firmado.

Por correo:

Molina Healthcare, Inc.
Attn: Member Appeals and Grievances
PO Box 182273
Chattanooga, TN 37422

Por fax

855-502-5128

Por correo electrónico:

MHI.IL.Appeal@MolinaHealthCare.Com

También puede enviarla registrándose en Mi Molina en https://member.molinahealthcare.com/Member/Login.

Molina Healthcare reconoce que los miembros no siempre pueden estar satisfechos con la atención y los servicios provistos por nuestros médicos, hospitales y demás proveedores contratados. Queremos conocer sus problemas y reclamos. Puede presentar una queja (conocida también como reclamo) en persona, por escrito o por teléfono, según se describe arriba.
 

Le enviaremos una carta de acuse de recibo de su queja formal en un plazo de diez (10) días laborales, si su queja formal se presenta por escrito.  Si su queja formal se proporciona por teléfono, su llamada telefónica inicial a Molina también se considerará como reconocimiento.  Todas las quejas formales se resolverán dentro de los sesenta (60) días calendario posteriores a la fecha de su contacto inicial con nosotros. Todos los niveles de quejas se resolverán en un plazo de sesenta (60) días calendario.
 

Un miembro, o la persona que este designe, podrá solicitar una apelación para miembros, por teléfono, fax, correo electrónico o correo, dentro del plazo de ciento ochenta (180) días calendario, contados a partir de que el miembro reciba el aviso de acción (notice of action, NOA).  Si la apelación se solicita por teléfono, se debe realizar un seguimiento con una solicitud por escrito dentro de 15 días laborables.  Paradesignar a alguien para que actúe en su nombre, como un amigo, familiar, proveedor o abogado, envíe el formulario de solicitud de apelación médica firmado.

Le enviaremos una carta en la que confirmaremos el recibo de su apelación en un plazo de tres (3) días laborables. Todos los niveles de procedimientos de apelación de los miembros de Molina Healthcare se completarán dentro de quince (15) días laborables.

Cuando presente quejas formales o apelaciones, asegúrese deincluir lo siguiente:

• Su nombre y apellido
• Su número de identificación de Molina Healthcare. Se encuentra en el frente de la tarjeta de identificación (ID) del miembro.
• Su dirección y el número de teléfono del miembro
• Una explicación del problema.
• Cualquier documento de prueba, como facturas, registros médicos, cartas de su proveedor

Revisión expedita

Si su apelación implica una amenaza grave e inminente a su salud, Molina Healthcare revisará rápidamente la apelación. Algunos ejemplos de amenazas graves e inminentes son, entre otros, un dolor agudo o la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal principal. Molina Healthcare emitirá una respuesta formal en un plazo no mayor a un (1) día calendario desde su contacto inicial con nosotros. Se le informará de inmediato sobre su derecho a comunicarse con la Oficina de Revisión Externa de Seguros de Salud del Consumidor del Departamento de Seguros de Illinois. También puede comunicarse con el Departamento de Atención de Salud Administrada inmediatamente y no tendrá que participar en el proceso de quejas de Molina Healthcare.
 

Asistencia del Departamento de Atención de Salud Administrada

El Departamento de Seguros de Illinois es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar gratis a su plan médico al (833) 644-1623 y utilizar el proceso de quejas de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. La utilización del procedimiento de quejas no le quita ningún derecho legal o recurso que pueda estar disponible para usted. Si necesita ayuda con una queja que implique una emergencia, una queja que no ha sido resuelta en forma satisfactoria por su plan de salud, o una queja que ha permanecido sin resolver durante más de sesenta (60) días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. Es posible que sea elegible para una revisión médica externa (independent external review, IER). Si es elegible para una IER, el proceso de IER le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por su plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para los tratamientos que sean experimentales o que estén en fase de investigación y los pagos por servicios médicos de emergencia o urgencia. El departamento también tiene el número de teléfono gratuito, (877) 850-4740 , y una línea TTD gratuita para las personas con dificultades de audición y de lenguaje. El sitio web de internet del departamento https://mc.insurance.illinois.gov/messagecenter.nsf tiene formularios de quejas, formularios de solicitudes de IMR e instrucciones en línea.

Revisión externa independiente

Puede solicitar una revisión externa independiente (“IER”) de un Servicio de Atención Médica en Disputa del Departamento de Seguros del Consumidor de Illinois

Revisión externa del seguro médico si considera que Molina Healthcare o uno de sus proveedores participantes han negado, modificado o retrasado indebidamente los servicios de atención médica. Un “servicio de atención médica en disputa” es cualquier servicio de atención médica elegible para cobertura y pago (también llamados “servicios cubiertos”) que haya sido negado, modificado o postergado por Molina Healthcare o alguno de sus proveedores participantes, en forma total o parcial, debido a que el servicio no es necesario desde un punto de vista médico.

El proceso de IER es adicional a cualquier otro procedimiento o reparación que pueda estar a su disposición. Usted no paga tarifas de solicitud o procesamiento de ningún tipo por una IER. Usted tiene el derecho de entregar información para respaldar la solicitud de una IER. Molina Healthcare le entregará un formulario de solicitud de IER con la carta de resolución que niega, modifica o posterga los servicios de atención médica. La decisión de no participar en el proceso de IER puede hacer que usted pierda los derechos legales de emprender una acción legal en contra de Molina Healthcare en relación con el servicio de atención médica en disputa.
 

Elegibilidad para una IER: La Oficina de Revisión Externa del Seguro Médico del Consumidor del Departamento de Seguros de Illinois revisará su solicitud de un IER para determinar lo siguiente:

1.   Ha ocurrido una de las dos cosas siguientes:
A.  Su proveedor ha recomendado un servicio de atención médica como necesario desde un punto de vista médico, o
B.  Ha recibido servicios de atención de urgencia o emergencia cuya necesidad desde un punto de vista médico fue determinada por un proveedor, o
C.  Ha sido visto por un proveedor participante para el diagnóstico o tratamiento de la afección médica para el cual solicita una revisión médica.

2.   El “servicio de atención médica en disputa” ha sido negado, modificado o postergado por Molina Healthcare o alguno de sus proveedores participantes, en forma total o parcial, debido a que el servicio no es necesario desde un punto de vista médico; y
3.   Usted ha presentado una queja a Molina Healthcare o a alguno de sus proveedores participantes y la decisión en disputa ha sido ratificada o la queja continúa sin resolver después de quince (15) días laborables. No es necesario que espere una respuesta de Molina Healthcare por más de quince (15) días laborables.

Si su queja requiere una revisión expedita, puede presentarla inmediatamente a la atención de la Oficina de Revisión Externa del Seguro Médico del Consumidor del Departamento de Seguros de Illinois. No es necesario que espere una respuesta de Molina Healthcare por más de un (1) día calendario. La Unidad Externa de la Oficina de Seguros Médicos para Consumidores del Departamento de Seguros de Illinois puede renunciar al requisito de que usted siga el proceso de quejas de Molina Healthcare en casos extraordinarios y convincentes.

Si su caso es elegible para una IER, la disputa se enviará a un especialista médico, quien hará una determinación independiente de si o no la atención es necesaria desde un punto de vista médico. Usted recibirá una copia de la evaluación realizada para su caso. Si la IER determina que el servicio es necesario desde un punto de vista médico, Molina Healthcare proporcionará el servicio de atención médica.

En casos que no sean urgentes, la organización encargada de la IER que haya designado la Unidad Externa de la Oficina de Revisión Externa del Seguro Médico del Consumidor del Departamento de Seguros de Illinois debe entregar su determinación en un plazo de quince (15) días laborables desde el recibo de su solicitud y los documentos de prueba. En los casos urgentes que impliquen una amenaza inminente y grave a su salud como, entre otros, un dolor agudo, la pérdida potencial de la vida, una extremidad o una función corporal principal, o el deterioro inmediato y grave de su salud, la organización encargada de la IER debe entregar su determinación en un plazo de tres (3) días calendario.

Para obtener más información sobre el proceso de IER, o para pedir un formulario de solicitud, llame gratis a Molina Healthcare al (833) 644-1623. Se ofrece TTY si es sordo o tiene dificultades de audición.